(doorlopende machtiging SEPA)
Hollandse hout 314
8244GN Lelystad
The Netherlands
www.checkstat.nl
info@checkstat.nl
t: +31 (0) 320 213103
f: +31 (0) 320 411413
| |
|||
| Machtigingsformulier automatisch incasso (doorlopende machtiging SEPA) |
CheckStat Hollandse hout 314 8244GN Lelystad The Netherlands www.checkstat.nl info@checkstat.nl t: +31 (0) 320 213103 f: +31 (0) 320 411413 |
||
| Ondergetekende | |||
| Naam | |||
| Bedrijfsnaam* | |||
| Adres | |||
| Postcode en plaats | |||
Incassant | |||
| Naam | CheckStat | ||
| Adres | Hollandse hout 314 | ||
| Postcode en plaats | 8244 GN Lelystad | ||
| Incassant-ID | NL56ZZZ390758000000 | ||
Betalingsgegevens | |||
| Betalingen inzake | de verschuldigde abonnementskosten die verbonden zijn aan het gebruik van een of meerdere tellers welke verbonden zijn aan uw account. | ||
| Incasso per | termijn zoals deze is vastgelegd in de pakketinstellingen van de teller van de gebruiker (3, 6 of 12 maanden). | ||
| Kenmerk van de machtiging | Uw CheckStat account-ID | ||
| Uw CheckStat accountnaam | |||
Bankgegevens ondergetekende | |||
| Rekeningnummer (IBAN) | BIC | ||
Ondertekening | |||
| Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de incassant om de betreffende bedragen af te schrijven van de bankrekening van ondergetekende en ontvangt hiervan tenminste 10 dagen voor afschrijving bericht. Als ondergetekende het niet eens is met de afschrijving heeft hij 30 werkdagen de tijd om zijn bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. | |||
| Datum | Plaats | ||
| Handtekening | | ||
| KvK: 39075800 BTW: NL8099.54.448.B01 BANK: 3010.31.932 BIC: RABONL2U IBAN: NL84RABO0301031932 | |||